Lo que RBG tiene que decir sobre la Ley Federal de Seguros ERISA

ERISA se concibió para proteger el efectivo de los fondos de pensiones de los empleados

ERISA es el acrónimo de "Employee Retirement Income Security Act". Los planes de seguro de invalidez ofrecidos por la empresa se rigen por ERISA y la intención original de la ley era buena, aunque su aplicación es problemática.

ERISA se concibió para proteger el dinero de los fondos de pensiones de los empleados. Una pensión es un tipo de plan de jubilación ofrecido por la empresa que paga en forma de ingresos mensuales tras la jubilación. Los tipos de empleados con más probabilidades de tener planes de pensiones son los funcionarios públicos, como policías, bomberos y similares. Aunque probablemente debería delimitarse en una legislación aparte, la ley ERISA también cubre las directrices de administración de los planes de incapacidad a largo plazo ofrecidos por la empresa. Los planes de incapacidad de larga duración y las pensiones están conectados en teoría, y en la legislación, ya que ambos pagan en cuotas mensuales de sustitución de ingresos.

Tras la implantación de ERISA en 1974, las compañías de seguros obtuvieron ventajas escandalosas

Para entender cómo funciona esto, primero hay que comprender en qué se diferencia un plan de incapacidad ofrecido por la empresa de una póliza individual. En primer lugar, un plan ERISA suele estar cubierto por la empresa y es posible que el asegurado pague una parte del plan mediante deducciones en la nómina. Un plan independiente o individual es algo que usted adquiere por su cuenta y paga las primas directamente sin la intervención de su empresa.

Las complejidades de la ley de seguros a menudo requieren la asistencia de un abogado, incluso desde el principio, antes de presentar una reclamación. Es posible que nunca sepa que su póliza de seguro tiene ciertas exclusiones, o cláusulas, que van a hacerle tropezar en el caso de que alguna vez tenga que utilizar realmente la póliza. Por eso ofrecemos revisiones de pólizas a un precio muy rebajado y acreditaremos esa revisión para la ejecución de su reclamación si alguna vez la necesita.

Esto disuadirá a las compañías de seguros de denegar reclamaciones erróneamente porque saben que se arriesgan a un castigo económico importante, especialmente porque en las demandas se pueden añadir daños adicionales. También tienes derecho a un jurado en este tipo de demandas (en lugar de sólo un juez), lo que crea mejores probabilidades a tu favor.

En una póliza individual (pero NO en una póliza ERISA) usted también tiene la oportunidad de presentar su caso en su totalidad y de que sus médicos testifiquen en su favor. La mayoría de las demandas tienen cláusulas de "descubrimiento" que, en este caso, permitirían a su abogado solicitar y recibir información completa sobre los cientos de miles de dólares que la compañía de seguros paga a los examinadores médicos "independientes". El descubrimiento también es probable que usted y su abogado otras revelaciones útiles que revelan la agenda de la compañía de seguros - en la mayoría de los casos la protección de su línea de fondo.

Además, ERISA escapa a las regulaciones estatales que mantienen a raya a la mayoría de las compañías de seguros porque es una ley federal y no está sujeta a regulaciones estatales (la Cláusula de Supremacía en su máxima expresión). ERISA impide cualquier tipo de regulación útil de los planes de seguro de invalidez ofrecidos por los empresarios.

Hasta uno de los jueces más conocidos opinó sobre ERISA

La juez Ruth Bader Ginsburg dijo que se unía;

"el creciente coro judicial que insta al Congreso y al Tribunal Supremo a revisar lo que es un régimen ERISA injusto y cada vez más enmarañado". El problema, dice, es que a través de sus decisiones, el Tribunal ha hecho que prácticamente todos los recursos de la legislación estatal que proporcionarían una reparación justa estén excluidos, pero que se proporcionen muy pocos sustitutos federales. Señaló que una "serie de decisiones del Tribunal han dado lugar a una serie de situaciones en las que las personas perjudicadas por infracciones tipificadas por ERISA no pueden obtener... reparación" y que la situación actual debe remediarse "rápidamente" porque es "insostenible".

¿Por qué le contamos todo esto? No queremos que caigas en la trampa de pensar que estarás cubierto con el reemplazo de ingresos en caso de un trágico accidente o enfermedad grave que te impida trabajar. Usted podría muy bien presentar una reclamación y ganar su caso, pero usted va a necesitar un abogado para ayudarle con él si usted quiere darse una oportunidad de luchar. Y usted necesitará saber los errores claves que la mayoría de la gente hace cuando ella está archivando una demanda con su patrón-proporcionó, el portador a largo plazo de la inhabilidad (Aflac, Guardián, Unum, Prudential, Metlife, El Hartford, MassMutual, etc).

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Si usted simplemente tiene una póliza de incapacidad a largo plazo y que le gustaría que se revise, vamos a hacer eso por usted con un gran descuento, el pago de los cuales se acreditarán a la redacción de su reclamo si alguna vez necesita hacer eso. Si ya se encuentra en la etapa de "reclamación presentada y denegada", simplemente no puede permitirse hacer esto sin un abogado. Revisaremos su carta de denegación de forma gratuita si nos la envía (correo electrónico, fax, paloma mensajera, entrega) y veremos si podemos ayudarle. Póngase en contacto con nosotros hoy en 202-393-3320.

Por qué los casos de incapacidad a largo plazo de ERISA son injustos desde el principio

Cuando empieza una carrera, ¿prefiere tener ventaja o que su línea de salida se sitúe detrás de los demás, más lejos de la línea de meta? Los casos de incapacidad a largo plazo de ERISA pueden considerarse una carrera en sí mismos, ya que a veces el ganador se decide incluso antes de que el juez de salida diga "adelante".

¿Cómo es posible?

Si ha navegado por nuestra página web, sabrá que los jueces y tribunales dictan sentencia basándose en si una aseguradora o compañía actuó o no razonablemente al evaluar y decidir la reclamación de una persona. En otras palabras, al juez no le importa si la póliza en sí es buena o mala, si su condición médica o lesión le impide trabajar, o si usted tiene información y pruebas adicionales que desea desarrollar y presentar. La decisión se basa en si la compañía de seguros tenía una base razonable para denegar su reclamación. Eso es todo.

Muchas pólizas ERISA se redactan con la intención de "apilar la baraja" para favorecer a la compañía de seguros en lugar de a la persona cubierta por la póliza. Por lo tanto, si usted está cubierto por la póliza que contrató su empresa, lo más probable es que se le haga cuesta arriba la batalla si alguna vez sufre una discapacidad y necesita presentar una reclamación. Por ejemplo, si una póliza dice que la compañía de seguros tiene "la facultad discrecional de determinar las prestaciones", significa que la compañía básicamente decide por sí misma a qué tiene usted derecho.

Por ejemplo, en diciembre de 2018, el tribunal federal aquí en DC decidió sobre un caso titulado Arabaitzis v. Unum Life Insurance Company. Para proporcionar algo de contexto, Elaine Arabaitzis -la demandante, la persona con discapacidad- era empleada de un bufete de abogados local. Afirmaba haber "padecido dolor, malestar, fatiga y otros impedimentos relacionados causados por lesiones cervicales y de la columna vertebral, síndrome del túnel carpiano, [junto con] otras afecciones e impedimentos".

La reclamación fue denegada por la compañía de seguros de incapacidad, y ella apeló esa decisión (estas apelaciones van a la compañía de seguros y, para tener éxito, tienen que estar mucho más involucradas que la simple presentación de un formulario). De hecho, cualquier demanda federal que presente se decidirá sobre la base de lo que se proporcionó a la compañía de seguros durante la apelación, por lo que es fundamental hacer esto de la manera correcta. Se lo volvieron a denegar, así que la opción que le quedaba era presentar una demanda ante un tribunal federal (ya que ERISA es una ley federal).

Desgraciadamente, el juez dictaminó que la decisión de la aseguradora era razonable. La Sra. Arabaitzis tenía 14 días para oponerse a esas conclusiones, pero no cumplió el plazo debido a un error matemático... su petición de reconsideración fue denegada y el juez federal que presidió el caso añadió en su Memorándum y Orden que "aunque el error matemático fuera pequeño...' cerca' cuenta con herraduras y granadas de mano, no con plazos de presentación".

Es una ilustración dura pero una buena advertencia si has recibido una carta de tu compañía de seguros de incapacidad denegando o terminando tus beneficios - los plazos en estos casos cuentan. Debido a la forma en que están redactadas estas pólizas de seguro, tienes que hacer todo lo posible para que tu caso esté en las mejores condiciones para ganar, y eso empieza después de recibir esa carta.

Si usted está considerando la posibilidad de solicitar la incapacidad a largo plazo, han recibido una carta negando o terminando sus beneficios, o quiere discutir su política, llámenos hoy al 202-393-3320 y es de esperar, podemos evitar que cometer los errores que tantas personas con legítima, graves, incapacitantes condiciones médicas, hacer en estos casos.

¿Qué es el seguro de incapacidad temporal ERISA?

Si usted es como la mayoría de la gente y su empresa ofrece un seguro de incapacidad a largo plazo y usted necesita hacer una reclamación de beneficios porque usted no puede trabajar debido a ERISA Reclamaciones de Seguro de Incapacidad a Largo Plazo en DCa una lesión grave o condición médica, su caso cae bajo una ley federal llamada ERISA (The Employee Retirement Income Security Act de 1974).

El Congreso aprobó originalmente esta ley en 1974 para proteger los fondos de pensiones, pero como tantas otras cosas que hace el Congreso, se ha ampliado para cubrir otras prestaciones de los empleados, y una de ellas son las prestaciones por incapacidad a largo plazo. Lamentablemente, con el tiempo, los tribunales la han interpretado y se ha utilizado para proteger a las compañías de seguros más que a los empleados que solicitan prestaciones.

Casi todos los planes de seguro de incapacidad ofrecidos a los empleados del sector privado se rigen por la ley ERISA. En virtud de ERISA, usted tiene derecho a presentar una demanda ante un tribunal federal contra la compañía de seguros si le deniegan su solicitud de prestaciones o su recurso. Pero no será como otros casos judiciales (y la mayoría de los abogados ni siquiera lo saben). El caso se decide sobre la base de la póliza de seguro y el expediente administrativo, incluido el recurso y todas las pruebas que usted presentó a la compañía de seguros. No suele haber pruebas, declaraciones ni testimonios. Un juez federal decide el caso, no un jurado.

¿Cómo funcionan los recursos en los casos de incapacidad de larga duración?

De acuerdo, si realmente sigues nuestros consejos sobre cómo investigar, formular, redactar y presentar tu recurso basándote en el expediente de reclamación de la compañía de seguros, las definiciones de la póliza de incapacidad y algunas otras cosas, deberías estar listo para empezar.

No tan rápido. Hay otra ventaja que tiene la compañía de seguros de incapacidad: una cláusula de "reserva de discrecionalidad". No está en el estatuto, en su lugar, los tribunales crearon - y es una gran ayuda para las compañías de seguros de incapacidad a largo plazo negar reclamaciones legítimas para las personas que no pueden trabajar.

Básicamente, la cláusula funciona así Si le deniegan la solicitud de prestaciones, sigue perdiendo aunque pueda demostrar que tenía razón desde el principio, siempre que haya alguna prueba que respalde la decisión de la compañía de seguros.

En cualquier otro procedimiento judicial civil - negligencia médica o cualquier otro caso por daños y perjuicios derivados de lesiones, ganas si un jurado cree que has probado tu caso por preponderancia de las pruebas, lo que sólo significa que lo que afirmas es más probable que no, o superior al 50%. Pero en los casos de incapacidad a largo plazo cubiertos por ERISA, usted puede tener casi todas las pruebas que apoyan su reclamación de beneficios - 80 o 90%, pero siempre y cuando la compañía de seguros tiene algo, todavía pueden ganar en virtud de esa cláusula horrible

Así que su atractivo es absolutamente crítico.

Contacte hoy mismo con nuestros abogados expertos en incapacidades de larga duración

Si su reclamación ha sido denegada y necesita presentar un recurso, o si está pensando en solicitar prestaciones por incapacidad a largo plazo debido a una lesión o enfermedad grave, llámenos hoy mismo para hablar de ello al 202-393-3320. La llamada es gratuita y confidencial, por supuesto.

Este breve vídeo le mostrará algunas de las cosas que tiene que saber, vigilar o afrontar. Después de leerlo, si desea más información o necesita un abogado con quien discutir su situación específica, llámenos al (202) 393 3320. Pero no espere. Si su estado empeora, puede que no le quede mucho tiempo antes de tener que presentar una reclamación. Y si ha recibido una carta de denegación de la compañía de seguros, puede que sólo disponga de 180 días para presentar su recurso. No es mucho tiempo para la cantidad de trabajo que puede tener que hacer.